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小規模多機能型居宅介護事業

本申請の必要書類

※神戸市の場合です

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業者の
指定申請に必要な書類一覧表
指定申請書
事業所の指定にかかる記載事項
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)
地域密着型サービス事業所による介護給付費の割引率の設定について
申請者の定款、寄付行為
法人登記簿謄本(原本)
法人調書
10 役員の氏名等及び法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項の各号に該当しないことを誓約する書面(実印を押印のこと)
11 実印にかかる印鑑証明書(原本)
12 事業所の位置図
13 事業所の平面図
14 事業所の写真(外部 2枚、内部 必要枚数)
15 パンフレット
16 当該申請にかかる資産の状況
17 土地・建物にかかる権利関係を明らかにすることができる書類(登記簿謄本(原本)・賃貸借契約書(写し))
18 建物の構造及び規模並びに設備・備品等に係る一覧表
19 建築基準法等建築関係法令に違反していないことを誓約する書面(建築基準法及び消防法上の検査済証等(写し)に代えることができる)
20 事業所の体制図
21 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
22 管理者、事業者の代表者、主な職員の経歴、資格等(資格については、資格を証する書類(写し可)を添付のこと)
23 上記の者の厚生労働大臣が定める研修の受講状況(受講状況を証する書類(写し可)を添付のこと)
24 管理者、主な職員の雇用契約書
25 介護支援専門員の氏名等
26 事業者の代表者が登記上の代表者でない場合、理由書
27 収支計画(開設から概ね1年間)
28 事業計画
29 運営規定(国基準に定める事項のほか、衛生管理・地域との交流等について記載すること)
30 非常災害に関する具体的な計画書
31 利用者との契約書
32 重要事項説明書
33 利用者負担金一覧表
34 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
35 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
36 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
37 運営推進会議の構成員
38 地元説明の状況
39 他市町へ指定申請する予定がある場合は、その内容及び必要性

介護福祉事業
サポートセンター神戸行政書士橋本事務所


行政書士・社会保険労務士
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